Michał Zienkiewicz Michał Zienkiewicz
1004
BLOG

I ty zostaniesz ekspertem

Michał Zienkiewicz Michał Zienkiewicz Katastrofa smoleńska Obserwuj temat Obserwuj notkę 46

Sobota 10 kwietnia 2010 roku okazała się być przełomowym dniem dla Polski, i to z kilku powodów. Pierwszy, najbardziej oczywisty, to sama katastrofa lotnicza pod Smoleńskiem, w której zginęło 96 osób. Drugi to nasilenie od tego dnia podziałów przebiegających w poprzek niemal każdej rodziny i grupy przyjaciół. Trzeci, bodaj najmniej widoczny, to taki, że tego dnia wszyscy zostaliśmy ekspertami od badania wypadków i zdarzeń lotniczych.

Poranek 10 kwietnia 2010 roku zapamiętam na długo i ze szczegółami, podobnie jak popołudnie 11 września 2001 roku, kiedy to w pracy przy ulicy Rydygiera w Warszawie dowiedziałem się o atakach na World Trade Center. Poprzedniego dnia wieczorem, to jest w piątek 9 kwietnia, przyleciałem z Londynu do Warszawy i podczas kołowania na stanowisko postojowe kątem oka dojrzałem samolot TU-154 w polskich barwach narodowych, jak się potem okazało, przygotowany do mającego nazajutrz nastąpić lotu do Smoleńska. Zmęczony po podróży, następnego dnia obudziłem się na tyle późno, że praktycznie pierwszą rzeczą, jaka utkwiła mi w pamięci, była drastyczna wiadomość z zawsze włączonego u teściów telewizora. Ten sam samolot, który widziałem poprzedniego wieczoru, rozbił się pod Smoleńskiem o godzinie 8:56 czasu polskiego, podczas czwartego z kolei podejścia do lądowania. Nikt nie przeżył katastrofy.

Zatrzymajmy się teraz na chwilę i zastanówmy się, czy warto czytać kolejny tekst na ten sam temat, którym zresztą większość z nas jest kompletnie zmęczona. Panuje dość powszechne przeświadczenie, że sprawa została już wyjaśniona, a kto twierdzi inaczej, nie potrafi pogodzić się z faktami. Jeżeli, Czytelniku, myślisz właśnie tak, to - nie, nie powiem, abyś nie czytał dalej, tak łatwo nie ma - zdobądź się na przeczytanie tego, co napiszę, z otwartym umysłem i wierząc, że koncentruję się na faktach, dążąc do poznania prawdy, bo tylko prawda jest ciekawa. Zarówno w tej kwestii, jak i wszystkich innych, przyświeca mi motto Krajowego Funduszu na rzecz Dzieci, którego wieki temu byłem stypendystą. "Sapere aude" - tłumaczone jako "odważ się być mądry" - oznacza dążenie do poznawania prawdy, choćby trzeba było za to cierpieć: niezrozumienie, odrzucenie, napiętnowanie przez większość lub szykany. Jako czynny pilot od niemal sześciu lat staram się zgłębić przyczyny tego, co stało się pod Smoleńskiem, i nie mam wątpliwości, że moje przemyślenia nie spodobają się nikomu - ani większości akceptującej oficjalną wersję wydarzeń, ani zwolennikom teorii o zamachu. Nie przekonują mnie bowiem do końca argumenty ani jednej, ani drugiej strony.

Chciałbym zaznaczyć, że nie mam nadludzkich ambicji wyjaśnienia jednym krótkim tekstem losów 96 osób, które zginęły w 2010 roku pod Smoleńskiem. Przeciwnie, jestem przekonany, że cała prawda nigdy nie zostanie poznana. Jeżeli tym rozważaniem uda mi się przekonać kilku Czytelników, że nie wszystko zostało wyjaśnione i wiele pytań pozostaje bez odpowiedzi, to uznam, że mój cel został spełniony. W kolejnych akapitach zajmę się różnicą pomiędzy samozwańczym i faktycznym ekspertem od zdarzeń lotniczych, oraz tym, jak zwykle bada się przebieg wypadku lotniczego na podstawie Aneksu 13 do Konwencji Chicagowskiej. Dopasowanie tego do kontekstu katastrofy pod Smoleńskiem pozostawię każdemu Czytelnikowi jako pracę domową.

Wszyscy jesteśmy ekspertami

W Wielkiej Brytanii odsetek pilotów w populacji jest szacowany na 0,1%. Spośród tego co najwyżej połowa (czyli 0,05% populacji, w tym niżej podpisany) posiada uprawnienia do wykonywania lotów według wskazań przyrządów, a zatem ma pojęcie o lotach typu PLF101 do Smoleńska. Czynnych inspektorów AAIB (Air Accident Investigation Board) - którzy mogą, lecz nie muszą pochodzić z grupy pilotów - jest zapewne dużo mniej. Lotnictwo w Polsce jest o wiele mniej popularne, ale nawet jeśli by przenieść te odsetki na nasz rodzimy grunt, to zaskakujące jest, jak wielu moich rozmówców po 10 kwietnia 2010 roku z lekkością wypowiada się na temat faktycznego przebiegu katastrofy i z jaką łatwością feruje wyroki o winie za to, że do niej doszło.

Idealnym przykładem na to, jak łatwo wpaść w pułapkę fałszywego eksperta, jest niedawny artykuł Wojciecha Orlińskiego z Gazety Wyborczej "Nawet jeśli Rosjanie odpalili pięć bomb, wina pilota nie ulega wątpliwości. Czyli jeszcze raz o 'fizyce smoleńskiej'"(http://wyborcza.pl/1,75968,19577778,nawet-jesli-rosjanie-odpalili-piec-bomb-wina-pilota-nie-ulega.html). Autor poświęca dwadzieścia pięć akapitów na dość sensowne rozważania na temat skali zniszczeń samolotu, jego energii kinetycznej w chwili katastrofy i metodologii prowadzenia badań wypadku - i za to dla niego wyrazy dużego uznania ode mnie jako matematyka - po czym na sam koniec tekstu kreśli parę szybkich zdań, w których "bez dowodu udowadnia" (moje własne sformułowanie) winę pilota:

Porządny dowód winy pilota, niestety, mamy jak na dłoni. W warunkach złej widoczności zszedł poniżej dopuszczalnego pułapu. Że leci niżej, niż mu się zdawało, przekonał się dopiero, gdy było za późno.

Otóż nie, to nie żaden dowód. Gdyby pan Orliński zaprezentował taki wywód w zespole badającym wypadek na podstawie Aneksu 13 gdziekolwiek na świecie, zasugerowanoby mu grzecznie, żeby poszedł coś zjeść i troszkę odpoczął. W powyższym cytacie są aż dwa błędy rzeczowe, tkwią w słowach "poniżej dopuszczalnego pułapu" i "wina pilota".

W locie IFR, tj. według wskazań przyrządów, faktycznie obowiązuje minimalna wysokość bezpieczna lub sektorowa, poniżej której nie schodzi się z wyjątkiem sytuacji awaryjnych. Diabeł tkwi jednak w szczegółach. Czy w czasie całego lotu? Oczywiście nie, inaczej nie byłyby możliwe start i lądowanie, podczas których wysokość samolotu nad terenem jest zerowa. MSA, czyli minimum safe altitude, obowiązuje od zakończenia procedury odlotu do rozpoczęcia procedury podejścia przyrządowego. Co robił kapitan Tupolewa? Wykonywał podejście przyrządowe, na które dostał zgodę od kontrolera. Nie obowiązywało go więc już MSA, a jedynie minima dla procedury i jego własne minima wynikające z uprawnień.

Przejdźmy teraz do zagadnienia winy pilota, że samolot faktycznie znajdował się na podejściu niżej, niż miał się znajdować. Wina pilota oznacza błąd, zaniechanie lub zaniedbanie i wykonanie nieprawidłowych czynności, które doprowadzają do zdarzenia. Skąd kapitan Tupolewa czerpał informacje o swojej pozycji na końcowym podejściu? W tej konkretnej sytuacji miał dostęp do dwóch źródeł - wysokościomierza barycznego i informacji zwrotnej od naprowadzającego kontrolera. Wysokościomierz baryczny, który jest w zasadzie dokładnie wyskalowanym ciśnieniomierzem, ustawia się przy użyciu ciśnienia bazowego, tak aby na poziomie morza lub progu pasa (zależnie od potrzeb) pokazywał zero. Ze stenogramu rejestratora rozmów w kokpicie wynika, że ostatnie ustawienie wysokościomierza kapitan otrzymał od kontrolera ze Smoleńska (745 milimetrów słupa rtęci). Informację zwrotną z radaru podejścia również otrzymywał od kontrolera i wszystkie komunikaty (ostatni na 21 sekund przed zderzeniem z drzewami) brzmiały "na kursie i ścieżce". Kapitan wykonywał zatem próbne podejście do lądowania (nie lądowanie!), będąc przygotowanym do odejścia na drugi krąg od wysokości 100 metrów zgodnie z poleceniem kontrolera, i będąc przekonanym, że samolot znajduje się na ścieżce schodzenia i w osi pasa. W rzeczywistości tak nie było, ale bez dostępu do danych o tym, jakie faktycznie było ciśnienie atmosferyczne tego dnia, nie sposób wskazać, czy winę za rozbieżność ponosi pilot, czy kontroler. Bezdyskusyjny jest błąd kontrolera, którego co najmniej jedna informacja zwrotna była nieprawidłowa, jednakże pilot ma do dyspozycji wysokościomierz, na którym sprawdza, czy znajduje się na wysokości odpowiedniej do odległości od pasa. Raport końcowy Komisji Badania Wypadków Lotniczych sugeruje, że kapitan w ostatniej chwili zmienił ustawienie wysokościomierza, czerpiąc tę wiedzę z rejestratora parametrów lotu, ale w innym miejscu raportu ten sam rejestrator dziwnym trafem nie jest w stanie określić, na jaką wartość ustawiono wysokościomierz 10 minut wcześniej.

Do czego zmierzam? Do tego, że wywiedzenie winy pilota w tym konkretnym przypadku wymaga podjęcia sporej pracy i rozpoznania tematu, i nie da się go zamknąć w krótkim zdaniu, które powyżej zacytowałem. Jeśli nie będziemy się trzymać faktów i metodologii prowadzenia badań wypadków lotniczych, będziemy w stanie udowodnić absolutnie wszystko, również kompletną nieprawdę.

Jak i po co bada się katatrofy lotnicze?

Wypadki lotnicze zdarzają się od zawsze, to znaczy od kiedy odważyliśmy się po raz pierwszy wzbić w powietrze. Z biegiem lat poprawia się stan naszej wiedzy i zakres doświadczenia, dzięki czemu wypadków jest statystycznie coraz mniej. Głównym powodem, dla którego po każdym wypadku lotniczym prowadzone są rozległe badania jego przyczyn, jest zamiar zapobiegnięcia podobnym wypadkom w przyszłości. Komisja bada okoliczności wypadku nie po to, aby wskazać winnego, a po to, żeby nigdy w przyszłości już nie doszło do podobnego zdarzenia.

Badanie zdarzeń z udziałem samolotów cywilnych reguluje Aneks 13 do Konwencji o Międzynarodowym Lotnictwie Cywilnym (1944), zwanej popularnie Konwencją Chicagowską. Osobiście uważam, że lot 10 kwietnia 2010 do Smoleńska - wojskowym samolotem i z wojskową załogą - nie podlegał ustaleniom Konwencji i jego wypadek powinien być wyjaśniany przy czynnym zaangażowaniu Paktu Północnoatlantyckiego, ale to temat na osobny artykuł. Skoro jednak w niejasnych okolicznościach i na mocy dwustronnej umowy między Polską a Federacją Rosyjską uzgodniono zastosowanie Aneksu 13, to wypadałoby przynajmniej zgrubsza trzymać się jego zapisów. Podam parę przykładów faktycznego badania katastrof lotniczych z niedawnej przeszłości, na tle których dochodzenie posmoleńskie wygląda co najmniej jak rażące niedbalstwo.

Rekonstrukcja wraku

Dnia 2 września 1998 roku samolot McDonnell Douglas MD-11 linii Swissair, lecący z Nowego Jorku do Genewy, runął do Oceanu Atlantyckiego u wybrzeży Kanady. Zginęło 215 pasażerów i 14 członków załogi. Wyjaśnianie katastrofy trwało 4 lata i pochłonęło sumę 57 milionów dolarów kanadyjskich. Szczątki samolotu były zbierane z dna oceanu (średnia głębokość 55 metrów) przez ponad rok - do października 1999 roku udało się odzyskać 97% wraku w około 2 milionach kawałków. Wszystkie te części były sukcesywnie umieszczane na specjalnie w tym celu utworzonym rusztowaniu, tak aby możliwie wiernie odtworzyć samolot.

Nic podobnego nie miało miejsca w przypadku wraku polskiego Tupolewa. Przed zebraniem części z miejsca katastrofy nie udokumentowano nawet położenia tzw. four corners - czterech rogów płatowca, czyli kokpitu, ogona i końcówek obu skrzydeł. Na dobrą sprawę dokumentacji fotograficznej kokpitu brakuje do dziś. Z miejsca, gdzie złożono wrak Tupolewa (bez jakiejkolwiek rekonstrukcji), systematycznie ubywa części. W filmie "Anatomia upadku" Anity Gargas wyraźnie widać, że szerokość miejsca zajętego przez wrak sukcesywnie zmniejsza się od 10 do 5 szerokości płyt betonowych ułożonych na placu. Strona polska nie została dopuszczona w pobliże wraku, mimo że gwarantuje jej to właśnie zapis Aneksu 13 (rozdział 3).

Niewygodne fakty

27 marca 1977 roku na pasie lotniska Los Rodeos na Teneryfie zderzyły się dwa samoloty Boeing 747. W wypadku zginęły łącznie 583 osoby, co czyni ten wypadek najtragiczniejszym zdarzeniem lotniczym w historii, pod względem liczby ofiar śmiertelnych wśród pasażerów i członków załogi. Dość szybko ustalono, że bezpośrednią przyczyną wypadku było rozpoczęcie startu przez kapitana Boeinga 747 holenderskich linii KLM bez otrzymania zgody kontrolera z wieży. Strona holenderska początkowo w całości odrzuciła ustalenia strony hiszpańskiej prowadzącej dochodzenie, i wydała własny raport. Dopiero po pewnym czasie ustalenia przebiegu wypadku zostały zaakceptowane przez stronę holenderską, a linie KLM zaczęły wypłacać odszkodowania rodzinom ofiar.

Zarówno w toku tego, jak i innych dochodzeń, pojawił się moment, w którym wychodzi na jaw niewygodna lub kompromitująca okoliczność. Wiele wówczas zależy od kręgosłupa moralnego osoby prowadzącej śledztwo. Staje ona przed wyborem: chronić czyjąś reputację, pozycję, wersję wydarzeń, ale za cenę niedokładnego wyjaśnienia nagiej prawdy i być może skazania przyszłych pasażerów na śmierć w wypadku, czy też działać w duchu Konwencji Chicagowskiej i na pierwszym miejscu postawić wyjaśnienie, jak doszło do wypadku, nawet gdyby miało to oznaczać negatywne konsekwencje dla kogoś lub mnie samego?

Otwarty umysł

Dochodzenie przyczyn wypadku rozpoczyna się od wstępnego dopuszczenia wszelkich możliwych przyczyn i hipotez, których wykluczenie może nastąpić tylko na podstawie niezbitych dowodów. Gdyby na wstępie eliminowano ekstremalne hipotezy jako zbyt nieprawdopodobne lub śmieszne, nigdy nie doszłoby do wyjaśnienia następujących wypadków:

- Lot SilkAir 185, 19 grudnia 1997 r. - umyślne rozbicie samolotu przez kapitana w rzece Musi w Indonezji (104 ofiary śmiertelne, nikt nie przeżył)

- Lot Aeroflot 593, 23 marca 1994 r. - utrata kontroli nad samolotem i zderzenie z ziemią na skutek dopuszczenia przez pilota nieletniego syna do sterów samolotu, co doprowadziło do rozłączenia autopilota w kanale poprzecznym i nadmiernego przechylenia samolotu w prawo; początkowo linia lotnicza zaprzeczała obecności dwójki dzieci w kokpicie

Hipoteza przyczynienia się osób trzecich do wypadku Tupolewa, na wszystkie sposoby wyśmiana i zdezawuowana, nie została nigdy wykluczona w toku dochodzenia. Owszem, polska komisja badająca wypadek dokonała w pewnym momencie oficjalnego jej wykluczenia, ale po pierwsze nie podała do tego podstaw, a po drugie już po fakcie okazało się, że tych podstaw nie mogło być. Wyszły bowiem na jaw nowe okoliczności świadczące o tym, że nie zostały wykonane badania wraku i szczątków ofiar, które mogłyby wykluczyć nieprawdopodobne zdarzenie w rodzaju zestrzelenia lub eksplozji. Zamiast tego przyjęto wyjaśnienie, które jawiło się jako najprostsze i "zgrubsza pasowało" do faktów. W każdym z dwóch wymienionych powyżej wypadków analogiczne podejście doprowadziłoby do nieujawnienia rzeczywistej przyczyny katastrofy.

Podsumowanie

Mimo upływu prawie sześciu lat, w całej sprawie z mojego punktu widzenia pozostaje o wiele więcej pytań, niż odpowiedzi. Nie przekonują mnie ani ustalenia raportu MAK, ani polskiego raportu PKBWL, ani niektóre argumenty za tym, że pod Smoleńskiem doszło do zamachu. Zanim ktoś zakwestionuje moją wiedzę, nadmienię, że od dawna interesuję się badaniem przyczyn wypadków lotniczych - trudno znaleźć odcinek serii "Air Crash Investigation", którego bym nie znał. Mogę także potwierdzić, że dwukrotnie wykonywałem podejście do lądowania podobne do tego w Smoleńsku, ostatnio 5 miesięcy temu na lotnisku Royal Air Force w Benson. Nie jestem w stanie uwierzyć, że pilot w kwiecie wieku i bez skłonności samobójczych, w zerowej widoczności i blisko ziemi przestawia swój wysokościomierz na ustawienie zaniżające odczyt o 500 stóp, bo denerwuje go dźwięk systemu TAWS. W przeciwieństwie do samozwańczych ekspertów od lotnictwa wiem, jakie to uczucie siedzieć w kokpicie, gdy za oknami "zupa", a odczyt wysokościomierza zbliża się do zera. Również nie jestem w stanie uwierzyć, że ktoś, kto od początku miał możliwość dokładnie wyjaśnić przebieg całego zdarzenia, a zrobił to tak niezgodnie ze sztuką, jak pokazuję powyżej, ma dobre intencje. Niestety nie wierzę i w to, że kiedykolwiek poznamy całą prawdę o katastrofie Tupolewa pod Smoleńskiem.

Deklaracja

Jestem spełnionym zawodowo, szczęśliwym mężem i ojcem, nie mam żadnych kłopotów zdrowotnych ani finansowych, i w związku z tym nie zamierzam popełnić samobójstwa.

Pisząc na blogu, trzymam się sprawdzonych faktów i staram się ograniczać do własnych obserwacji i doświadczeń. Jeśli się ze mną nie zgadzasz, możesz skomentować mój wpis, pod jednym warunkiem (poniżej). Szanuję Twoje odmienne zdanie i oczekuję od Ciebie tego samego. Warunek dopisywania komentarzy: List do Efezjan 4, 29

Nowości od blogera

Komentarze

Inne tematy w dziale Polityka